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Bambini, anziani e persone vulnerabili: il modello (sostenibile) del “dentista sociale”

In Italia (fonte: dati Istat) gli edentuli – persone che hanno perduto tutti i propri denti – sono il 10,8% della popolazione, l’11,7% nel Nord; la percentuale sale al 25% nella fascia di età dai 65 ai 74 anni, e al 50% negli ultra settantacinquenni. L’1,4% di queste persone nella fascia 65-74 anni, e il 4,9% al di sopra, non ha la protesi. Le patologie di pertinenza odontoiatrica più diffuse sono carie e malattia parodontale, e se non vengono intercettate e curate in tempo possono portare proprio alla caduta dei denti: la carie poi, causa principale della perdita dei denti in giovane età, è sì in calo, ma ancora superiore alla media in Italia e in Friuli Venezia Giulia, con un’alta percentuale di lesioni non trattate, soprattutto nelle fasce di popolazione disagiate.

Tutto questo si legge nell’allegato al decreto di Giunta regionale 1060/2016 che ha organizzato la rete odontoiatrica in Friuli VG a metà dello scorso anno dopo una fase di preparazione durata più di due anni: le patologie del cavo orale, si legge, influiscono negativamente sulla qualità di vita delle persone, soprattutto se ci sono altri problemi.

Eppure l’offerta pubblica odontoiatrica in Italia oggi è molto limitata: non supera il 7,8% del totale, mentre la percentuale di cittadini che non possono recarsi dal dentista (a pagamento) è superiore al 50%.

Il programma di odontoiatria sociale lanciato in Friuli VG è uno dei più innovativi, e dopo un anno di avvio sarà ulteriormente potenziato.

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Come funziona

Innanzitutto identifica chi sono i destinatari, a cominciare da chi è in età evolutiva: da zero a 14 anni: fino a sei anni non c’è nessun contributo da versare, oltre è prevista solo una compartecipazione alla spesa, o nulla in caso di esenzione ticket.

Da gennaio ad aprile 2017 sono state eseguite 5.945 prestazioni in 4.581 bambini. E nel primo semestre dell’anno tutti i bambini della prima elementare della zona di Udine (oltre duemila) sono stati visitati a scuola.

Fino a 14 anni, per i casi più complessi, cure e apparecchi per i denti sono gratuiti (per Isee minore a 6000) o con tariffe limitate e proporzionali al reddito fino ad un massimo, con un Isee (Indicatore della situazione economica equivalente) maggiore di 35mila euro, di  450 euro al semestre per le cure (e il costo dell’apparecchio, che è gratis fino a 6mila euro).

84 apparecchi sono già stati forniti a piccoli pazienti.

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Poi c’è la vulnerabilità sociale (di chi ha Isee inferiore a 15mila euro) e sanitaria, con un elenco di patologie che richiedono maggiore tutela. I pazienti in dialisi, ad esempio, ma anche in radioterapia o con disabilità, ospiti di case alloggio e di assistenza.  E’ prevista anche la riabilitazione protesica dei pazienti edentuli: al di sotto dei 6mila euro di Isee trattamento e protesi sono gratuite, al limite massimo (dai 10 ai 15mila euro) si spendono 500 euro. Al 30 giugno erano state eseguite 221 protesi.

Un ambulatorio (in ogni azienda sanitaria) si occupa della diagnosi precoce di neoplasie del cavo orale: ci si va inviati dal medico di base o dal dentista di fiducia, è aperto almeno 4 ore a settimana. E per le urgenze, in cinque sedi regionali (Trieste, Gorizia, Pordenone, Udine e Gemona del Friuli) c’è un pronto soccorso odontoiatrico con accesso diretto: dal 1 novembre 2016 ha registrato oltre 5.200 accessi.

Ai detenuti  degli istituti penitenziari sono garantiti trattamenti odontoiatrici urgenti, terapia conservativa di base e chirurgia orale.

Il tutto ha alle spalle un software gestionale comune a tutta la Regione che consente di organizzare la macchina con risparmio di tempi e costi, con una sicurezza di trattamento dei dati che possono comunque essere condivisi.

Come verrà potenziato

L’obiettivo è far visitare entro l’anno scolastico 2017-2018 da un odontoiatra tutti i bambini di prima elementare in regione, circa 10mila, con una campagna informativa per la prevenzione orale per chi frequenta le scuole elementari (50mila). Saranno attivati (almeno) tre nuovi ambulatori pediatrici. Entro l’estate 2018 sarà programmata la visita per tutti gli ospiti – oltre 2.300 – delle 168 presso le strutture di assistenza in regione per pazienti con disabilità.

denti3L’orario dell’ambulatorio per la prevenzione delle neoplasie salirà a sei ore a settimana. Cade anche il limite di età dei 65 anni: in sostanza chi ha Isee inferiore a 15mila euro ed ha perso i proprio denti, potrà avere la protesi indipendentemente dall’età (gratuita o con partecipazione alla spesa).

Un primo bilancio del programma di odontoiatria sociale pubblica è stato fatto dall’assessore regionale alla Salute, Maria Sandra Telesca, assieme al coordinatore del progetto, Roberto Di Lenarda, direttore della Clinica Odontoiatrica e Stomatologica e Maxillo Facciale dell’Università di Trieste.”Il progetto – ha chiarito Telesca – è un esempio di come si riorganizza la sanità governando la spesa ma mantenendo alti i livelli assistenziali e introducendo dei servizi aggiuntivi. Così  garantiamo su tutto il territorio omogeneità delle prestazioni base come previsto dai livelli essenziali di assistenza (Lea), aggiungendo degli extra Lea quali, ad esempio, i trattamenti ortodontici e di protesi totale”.

Il progetto è stato pensato e costruito basandosi sulle strutture assistenziali pubbliche evitando, da un lato l’approccio in alcuni casi problematico legato ai Service, dall’altro, in questa fase, evitando un coinvolgimento diretto degli studi odontoiatrici con convenzioni di varia natura che, in altre esperienze, hanno evidenziato alcune criticità che in fase di avvio del progetto abbiamo ritenuto di difficile gestione. Peraltro il progetto ha avuto il sostegno, significativo, della Commissione Albo degli odontoiatri del FVG, che ha condiviso e supportato particolarmente l’attivazione capillare dei Pronti Soccorsi Odontoiatrici, degli ambulatori di patologia orale e prevenzione del carcinoma orale e l’attività di prevenzione, nonché l’approccio che identifica il SSR come il luogo deputato al trattamento dei pazienti affetti da patologie sistemiche affetti da patologie sistemiche che necessitano di adeguata complessità organizzativa ed esperienza professionale per la sicurezza delle cure, dei pazienti con difficoltà economiche, oltre che dei pazienti in età evolutiva.

La fotografia al 31 dicembre 2016 ha registrato nei 28 centri odontoiatrici pubblici del FVG,  90 poltrone odontoiatriche e 55 operatori che hanno erogato 114.000 prestazioni ambulatoriali a più di 90.000 cittadini del FVG.

L’obiettivo è di incrementare l’attività complessiva, innalzando ad almeno 2000 le prestazioni nei centri che oggi non raggiungono tale cifra, individuata come limite minimo di sostenibilità – ha indicato Di Lenarda – e con l’obiettivo di garantire la presenza del professionista, odontoiatra ed igienista, cinque giorni su cinque”.

Oltre all’implementazione strutturale di una serie di ambulatori (Gorizia, San Vito al Tagliamento, Gemona del Friuli) il programma prevede l’estensione della presa in carico dei pazienti edentuli eliminando il requisito dell’età, ovvero avere più di 65 anni. “Questo significa – ha spiegato Telesca – che chiunque soddisfi gli unici due requisiti richiesti, essere privi di denti e un Isee inferiore a 15mila euro, avrà diritto ad essere preso in carico dal sistema. Ampliando i criteri possiamo allargare la sfera dei beneficiari”.

Tre domande a chi ha messo a punto il progetto

Roberto Di Lenarda è il professionista che, con molta tenacia, dopo aver acquisito nel 2010 un finanziamento nazionale del CCM (Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie) per lo studio e la proposta di un sistema di odontoiatria pubblica sostenibile, ha portato avanti il progetto (risultato impossibile da realizzare nella precedente legislatura) e riproposto all’assessore Telesca, subito disponibile a sostenerlo nel 2014.

“Ora siamo pronti a fare un nuovo passo in avanti – spiega – e al centro ci sono i bisogni delle persone, ma anche un grande sforzo di formazione del personale, riorganizzazione operativa e razionalizzazione dei costi dei materiali. Quando abbiamo iniziato a declinare operativamente il progetto insieme alla dott.ssa Telesca, assessore regionale ed al dott. Marcolongo, Direttore Centrale Salute del FVG, abbiamo, secondo me doverosamente, iniziato da una puntigliosa disamina dell’esistente e del bisogno di salute che emergeva dalla popolazione. Non c’è nulla di più negativo di illudere le persone con promesse che si sanno non mantenibili. Per questo motivo, dopo 8 mesi di applicazione del progetto e a seguito di una revisione critica dei punti di forza e debolezza delle prime fasi di applicazione ci siamo convinti di poter estendere la platea degli aventi diritto. Continueremo cosi anche in futuro”.

denti2Nei mesi scorsi (e continuerà nei prossimi)  sono stati fatti investimenti strutturali e tecnologici sui riuniti odontoiatrici, oggi tutti in perfetta efficienza e sicurezza, sulla radiologia digitale, oggi disponibile in tutti i presidi, sulla sicurezza della disinfezione e sterilizzazione, sulla moderna endodonzia meccanica, ecc, sempre nell’ottica di uniformità di strumentazione e protocolli in tutta la Regione.

Con questa finalità, da settembre, partirà una riorganizzazione del sistema di fornitura dei beni di consumo che saranno qualitativamente uniformati a livello regionale: “Ciò ci permetterà una serie di vantaggi non indifferenti: riduzione dei magazzini e quindi degli sprechi, formazione univoca degli operatori, capacità contrattuale nei confronti dei fornitori che stiamo notando essere molto interessati al nostro progetto”.

A partire da settembre anche sarà operativa la cartella clinica elettronica odontoiatrica regionale che permetterà di fare realmente sistema e di mettere in atto, non solo a parole, l’organizzazione di rete (strutturalmente costituita da HUB e Spoke) a tutto vantaggio dei cittadini pazienti.

Tre domande al coordinatore del progetto:

  • Chi sono i “dentisti sociali?”

Gli operatori odontoiatri sono in parte dipendenti (dell’Università di Trieste o del SSR) ed in parte specialisti convenzionati esterni; per la fase di implementazione del progetto abbiamo attivato alcune procedure di selezione pubblica con la quale abbiamo selezionato (liberi) professionisti che dedicano al progetto parte della loro attività professionale nelle strutture del SSR; questi professionisti vengono retribuiti 38 euro/ora lorde omnicomprensive.

Per quanto riguarda gli igienisti dentali, invece, una sola è dipendente della Azienda Sanitaria Universitaria di Trieste, gli altri sono stati e saranno selezionati attraverso un bando pubblico che prevede una retribuzione oraria di 25 euro lorde omnicomprensive.

Questi contratti, a tempo definito sono compatibili con l’attività libero professionale negli studi privati, mentre tutta l’attività a favore del progetto viene svolta nelle strutture pubbliche.

  • Quanto pesa l’autonomia della Regione sulla possibilità di questo progetto?

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Sulla fattibilità del progetto credo che in primis incida la volontà politica di realizzarlo, e la forza di voler governare un sistema che negli anni passati, ed ancor oggi in alcune regioni, era lasciato un po’ a sè stesso, con la capacità e la forza di governare tutti i “mal di pancia” che provoca qualunque cambiamento. Credo poi sia necessario individuare una figura tecnica, riconosciuta dalla politica ma anche e direi quasi soprattutto dai colleghi che sia in grado di guidare le fasi di attivazione, tutt’altro che semplici, e porre obiettivi razionali e condivisibili.

Nel mio ruolo di presidente eletto del Collegio dei Docenti Universitari di Odontoiatria ho presentato in numerose occasioni il progetto e devo dire che ho unanimemente ricevuto parole concrete di apprezzamento e condivisione. Ci sono altre esperienze in Italia, anche molto interessanti, ma credo che il valore aggiunto del nostro progetto sia la scelta di organizzare un’offerta assistenziale pubblica, coordinata a livello regionale, governata; il fatto di essere una realtà piccola di sicuro rende l’operazione non certo semplice ma forse un po’ meno complessa. Sarebbe senz’altro interessante mettere a sistema le esperienze ed il recente annuncio della Regione Veneto che sembra seguire molto da vicino la nostra esperienza credo vada in questo senso. Ovviamente riuscire a fare un percorso comune sarebbe straordinario ed io sono personalmente disponibile in questo senso, se ritenuto utile.

  • Perché il Friuli VG è terreno adatto a questa innovazione sociale? E quali ricadute avrà?

In parte lo abbiamo già detto: una regione “piccola” pur se geograficamente non semplice, una forte volontà politica, una odontoiatria pubblica già presente, anche se in modo non coordinato e in parte poco efficiente indipendentemente dall’impegno e dalla capacità degli operatori, una unica Università con i Corsi di laurea di area odontoiatrica (corso di laurea in odontoiatria e protesi dentaria e corso di laurea in igiene dentale) e con le scuole di specializzazione di area odontoiatrica (in chirurgia orale, in ortognatodonzia ed in odontoiatria pediatrica), una Clinica Odontoiatrica che eroga 80mila prestazioni all’anno, alcune figure professionali di riferimento e riconosciute, un forte sostegno delle istituzioni sono il mix, fortunato ma non irripetibile, alla base del progetto.

L’obiettivo del progetto è migliorare la salute orale nel medio lungo periodo e per questo motivo puntiamo molto sulla prevenzione (il prossimo anno scolastico visiteremo a scuola tutti i 10mila bambini delle prime elementari del FVG) e faremo educazione alla salute orale a tutti i bambini delle scuole primarie (50mila in regione), ma visiteremo anche tutte le persone con disabilità direttamente nelle residenze in cui sono accolte. E’ uno sforzo enorme ma che sono certo che porterà a  grandi risultati, soprattutto se, come spero, sarà effettuato continuativamente nel tempo.

Intanto, il Veneto stanzia 8 milioni

Lo scorso 16 agosto la Giunta regionale, su proposta dell’Assessore alla sanità, ha ampliato in maniera significativa la fascia di cittadini veneti che potranno ricevere assistenza odontoiatrica gratuita o un consistente contributo per la realizzazione di protesi dentarie, destinando allo scopo 8 milioni di euro, reperiti all’interno del budget destinato all’attività specialistica ambulatoriale. L’operazione, che recepisce con estrema rapidità una delle più importanti previsioni inserite nei nuovi Livella Essenziali di Assistenza – LEA – scatterà dal primo gennaio 2018 e si rifarà al tariffario approvato allo scopo dal Ministero della Salute.

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“Con questa decisione – ha commentato il presidente della Regione presentando il provvedimento – diamo una risposta di civiltà a tanti nostri concittadini che a causa della crisi hanno deciso di tagliare prima di tutto le spese del dentista, teniamo fede a un impegno preso in campagna elettorale in tempi non sospetti, né troppo vicino né troppo lontano dal voto, ma realizziamo anche una vera e propria azione di prevenzione per la salute, perché i problemi dentari non risolti comportano, a cascata, l’insorgere di tante altre patologie, a cominciare da quelle digestive, per arrivare all’insufficiente apporto di nutrimenti indispensabili perché difficili da masticare. Significativa è anche la scelta di non limitarci alle ‘solite’ fasce di reddito, ma di rivolgerci anche all’età evolutiva (zero-quattordici anni), agli anziani e ai portatori di molte gravi malattie. Reperire le risorse non era semplice in una fase storica di contrazione costante dei finanziamenti nazionali – ha aggiunto il Governatore – ma mantenere un impegno preso con i veneti era assolutamente prioritario. Esserci riusciti è motivo di particolare soddisfazione”.

“Secondo le nostre previsioni – ha specificato Zaia – per erogare tutte queste nuove cure dovrebbero essere sufficienti le strutture pubbliche. Da qui al primo gennaio faremo comunque approfondite verifiche e, se si rendesse necessario, procederemo anche a delle forme di convenzionamento esterno”.

La delibera si rivolge a tre categorie di persone:

  1. i ragazzi nell’età evolutiva da zero a quattordici anni
  2. le persone in condizioni di vulnerabilità sociale e sanitaria
  3. quelle affette da patologie odontoiatriche che necessitano di un trattamento immediato con accesso diretto

Nella vulnerabilità sanitaria – e quindi nella fascia esente – rientrano, a esempio, i trapiantati e i pazienti in attesa di trapianto, tutti i malati oncologici, le persone affette da dipendenze di vario tipo e da virus HIV, le persone nate con gravi deficit, i portatori di malattie rare e i malati di psicosi gravi.

Sono considerati invece socialmente vulnerabili, e quindi esenti e assistibili con la nuova delibera, gli invalidi civili al 100%, gli invalidi di guerra, del lavoro e per servizio, le vittime del terrorismo e della criminalità organizzata con invalidità superiore all80%, i danneggiati da vaccinazioni obbligatorie e da trasfusioni, i disabili gravi in generale, i disoccupati con famigliari a carico con reddito lordo non superiore a 8. 263,31 euro, aumentati a 11.362,05 euro in caso di coniugi legalmente ed effettivamente separati più altri 516, 46 euro in caso ci sia un figlio a carico, i fruitori di pensione sociale ultrasessantacinquenni con famigliari a carico, gli ultrasessantenni con pensione minima.

Duecento euro per la protesi dentaria superiore e altri 200 per quella inferiore, ripetibili ogni quattro anni,  saranno erogati infine per le persone con più di 64 anni che abbiano un reddito del nucleo famigliare non superiore a 36.151, 98 euro lordi annui.