“La prima paziente trattata è una signora di circa 60-70 anni, il cui tremore all’arto superiore destro si è ridotto di un circa 80-90% e che, citando le sue parole ‘dopo molti anni, si è potuta bere un caffè in pace, è riuscita a firmare come una volta ed è riuscita di nuovo a scrivere con la sua grafia”.

La notizia del macchinario sanitario in grado di eliminare in tutto o in parte, nell’80% dei pazienti trattati, i gravi tremori provocati dal morbo di Parkinson – lavorando senza nessuna invasività, senza chirurgia, senza dolore, senza effetti collaterali – entrata in funzione per la prima volta in Italia all’Ospedale Borgo Trento dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona dove è stata presentata al pubblico dopo un periodo di utilizzo che ha permesso di testarne l’efficacia, ha fatto arrivare anche a questo blog molte domande. Ecco le risposte dei medici.

Quante richieste avete ricevuto?

Sono arrivate svariate richieste attraverso vari canali (contatti diretti, email, telefonate), possono essere stimate in qualche centinaio solo nella proma settimana.

Sono ammessi pazienti da fuori zona-regione?

Si, certamente, la procedura di MRgFUS avviene in regime di ricovero e qualsiasi paziente residente in Italia e con una tessera sanitaria può accedere al trattamento; volendo anche pazienti stranieri potrebbero accedervi.

I trattamenti sono già iniziati? Qual è l’identikit del paziente?

Abbiamo iniziato i trattamenti, e come detto la prima paziende è stata una signora e ci sono i primi risultati. Il paziente tipo è una persona affetta da tremore essenziale, di età solitamente compresa tra i 50-60 e gli 80 anni, maschio o femmina (non c’e’ sostanziale differenza di genere), con un tremore molto lateralizzato solitamente al lato dominante (per motivi di sicurezza e con i dati attuali, oggi il trattamento viene fatto unilateralmente, anche se non è da escludere che studi futuri possano documentare la sicurezza del trattamento bilaterale), che è stufa/o di non essere più in grado di prendere un caffè, mangiare, bere da un bicchiere, prendere un appunto, scrivere, truccarsi, etc a causa del tremore, o si vergogna quando è in pubblico per l’eccessivo tremore. Infatti, il tremore essenziale è solitamente una patologia che esordisce molto presto, cioè anche a 20-30 anni, ma si aggrava lentamente nel corso degli anni, diventando sempre meno responsiva alla terapia farmacologica e sempre più invalidante nella quotidianità; come può avere visto dall’informativa per il paziente che dovrebbe avere gia’ ricevuto, il tremore deve essere non responsivo alla terapia farmacologica ed invalidante perchè il paziente sia un buon candidato a MRgFUS del Vim. Anche il tremore associato alla malattia di Parkinson è una indicazione per MRgFUS del Vim, ma nel paziente con malattia di Parkinson coesistono altri sintomi, in particolare la bradicinesia (cioè un altro disturbo del movimento caratterizzato da lentezza e progressivo impaccio nel movimento) che può contribuire alla disabilità del paziente. Tra i segni e sintomi della malattia di Parkinson, solo il tremore risponde al trattamento con MRgFUS del Vim e pertanto in questi pazienti occorre valutare sempre bene la rilevanza e l’impatto di tutti i segni e sintomi prima di porre indicazione all’eventuale trattamento con MRgFUS del Vim.

Come funziona la Talamotomia del nucleo ventrale intermedio (Vim) del talamo mediante ultrasuoni focalizzati (FUS) per il trattamento del tremore?

Il nucleo ventrale intermedio (Vim) del talamo, struttura anatomica situata in una zona profonda del cervello, rappresenta un classico target nella neurochirurgia funzionale per il trattamento del tremore (talamotomia). Negli ultimi anni sono stati pubblicati promettenti risultati sulla talamotomia del Vim mediante ultrasuoni focalizzati guidati dalla Risonanza Magnetica (MR Guided Focused UltraSound, MRgFUS, o High Intensity Focused Ultrasound, HIFU) per il trattamento del tremore essenziale e del tremore parkinsoniano. Si tratta di una metodica mini-invasiva (non necessita di foro di trapano, nè di anestesia generale) che viene eseguita sotto guida risonanza magnetica (RM), e che permette di indurre mediante ultrasuoni focalizzati una piccola lesione a livello del ViM migliorando il tremore. Tale procedura rappresenta una interessante opportunità terapeutica nel tremore essenziale e parkinsoniano non responsivi alla terapia farmacologica, nei casi in cui i pazienti non vogliano sottoporsi o presentino controindicazioni a procedure invasive, quali la stimolazione cerebrale profonda (DBS). Non è invece efficace su altri sintomi della malattia di Parkinson, come bradicinesia (lentezza dei movimenti), fluttuazioni motorie, discinesie, disturbi dell’equilibrio e della deambulazione, demenza.

Quali sono i Criteri di Inclusione?

• Tremore essenziale o tremore parkinsoniano
• Età maggiore di 18 anni
• Tremore clinicamente rilevante ed invalidante per le attività della vita quotidiana
• Tremore refrattario alla terapia farmacologica
• Controindicazioni o non volontà del paziente a sottoporsi ad altre metodiche invasive come la stimolazione cerebrale profonda (DBS)

Quali i Criteri di Esclusione e Controindicazioni?

Patologie cardiache severe o instabili

Ipertensione severa o mal controllabile

Fattori di rischio per sanguinamento e terapia anticoagulante

Stroke multipli o recenti (6 mesi)

Altre malattie neurodegenerative, inclusi parkinsonismi atipici

Deterioramento cognitivo (demenza) documentato da valutazione neuropsicologica

Crisi epilettiche recenti (12 mesi)

Neoplasie cerebrali

Precedenti procedure di stimolazione cerebrale profonda (DBS)

Patologie psichiatriche gravi o mal controllate dalla terapia (psicosi, depressione severa)

Abuso di farmaci o sostanze psicotrope

Controindicazioni alla risonanza magnetica (RM) o al mezzo di contrasto per la RM

Paziente incapace di tollerare a lungo la posizione supina durante il trattamento (più di 4 ore) o claustrofobia

Presenza di trombosi venosa profonda agli arti inferiori in atto confermata da ecocolordoppler

Quali pazienti affetti da malattia di Parkinson possono essere sottoposti al trattamento?

La MRgFUS può essere applicata all’encefalo con varie finalità. Nel nostro Centro è attualmente applicata per ablare (lesionare) nuclei cerebrali profondi.

Nello specifico il trattamento che attualmente ha ricevuto l’approvazione della Comunità Europea è la talamotomia del Vim che ha come unico beneficio quello di interferire con i circuiti neuronali alla base del tremore. Beneficeranno del trattamento i pazienti con tremore essenziale severo ed i pazienti con malattia di Parkinson e rilevante tremore. Non è invece efficace su altri sintomi della malattia di Parkinson, come bradicinesia (lentezza dei movimenti), fluttuazioni motorie, discinesie, disturbi dell’equilibrio e della deambulazione, demenza.

Quali benefici attendersi dal trattamento?

Negli studi finora pubblicati, la riduzione media del tremore è di circa il 60% nel lato trattato nei 12 mesi successivi alla procedura. Tale beneficio è sovrapponibile a quello ottenuto mediante procedure radiochirurgiche. È importante sottolineare che MRgFUS è una tecnica nuova, con solo tre anni di follow-up post-operatorio dei pazienti. Finora non sono stati riportati in letteratura casi di ricomparsa del tremore a distanza di tempo dall’intervento di MRgFUS, anche se non possiamo escluderlo completamente.

Quali sono i rischi del trattamento?

I principali rischi sono causati dall’edema cerebrale, che può svilupparsi nel periodo successivo alla procedura di MRgFUS e potrebbe durare fino a 3 mesi. Durante questo periodo il paziente potrebbe presentare disturbi del linguaggio, un’andatura incerta o intorpidimento, movimenti involontari o debolezza nel braccio o nella gamba trattati. La maggior parte di questi effetti collaterali sono transitori, ma in alcuni casi possono persistere; pertanto MRgFUS non è privo di rischi. Per minimizzare il rischio di edema cerebrale verrà somministrato un cortisonico, che ne riduce l’insorgenza. Per ridurre ulteriormente il rischio di complicanze rare, come per es. sanguinamenti, sarà comunque sottoposto a indagini preliminari di RM/TC encefalo nei giorni prima del trattamento.

Come si svolge il trattamento?

Normalmente il paziente viene ricoverato il giorno prima del trattamento per gli ultimi controlli e per una adeguata preparazione. Il trattamento dura alcune ore, durante le quali il paziente resta sdraiato all’interno della risonanza magnetica. A differenza dei normali esami diagnostici, la testa del paziente sarà fissata con un caschetto stereotassico e tra la testa ed il caschetto verrà inserita una membrana contenente acqua per facilitare il passaggio degli ultrasuoni. È molto importante che i pazienti collaborino attivamente, poichè restano svegli e coscienti durante la procedura, in maniera tale da fornire un monitoraggio clinico al medico dopo ogni somministrazione di onde ultrasonore. Il trattamento dura alcune ore, durante le quali il paziente resterà sdraiato sul lettino della RM con il casco stereotassico.

La notte successiva al trattamento, il paziente resta ricoverato per essere dimesso nella maggior parte dei casi il giorno successivo al trattamento. Il trattamento è esclusivamente unilaterale, dato che non ci sono informazioni sugli eventuali effetti collaterali del trattamento bilaterale. In caso di tremore bilaterale, viene solitamente trattato il lato in cui il tremore è più invalidante (di solito il destro o il dominante).

Presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona (AOUI), la procedura di talamotomia del Vim mediante FUS è gestita da un team multidisciplinare, comprendente Neurologo, Neuroradiologo, Neurochirurgo, Anestesista e Fisico Medico. La prima valutazione per l’indicazione al trattamento è su base clinica ed è eseguita da uno specialista Neurologo esperto in disordini del movimento dell’AOUI, su indicazione del Medico curante o Neurologo di riferimento, a cui viene rivolta la presente informativa. Se il paziente è clinicamente candidabile, sarà successivamente sottoposto a controlli neuroradiologici (TC encefalo per la valutazione delle caratteristiche della teca cranica, RM encefalo), sulla base dei quali il gruppo multidisciplinare confermerà l’indicazione al trattamento.

Come accedere alla prima visita neurologica di valutazione?

Il paziente potrà accedere alla prima visita neurologica inviando all’indirizzo email

mrgfus.neuro@aovr.veneto.it

attivo dal 1 marzo 2018 la seguente documentazione:

• impegnativa per visita neurologica con il quesito MRgFUS;
• relazione di visita neurologica recente (non inferiore a 3 mesi);
• referto di RM encefalo eseguita negli ultimi 3 anni.

Tutte le informazioni anche sul sito aziendale:www.aovr.veneto.it

Grazie al Dr. Stefano Tamburin, Neurologia B AOUI Verona per le risposte